Suicidul

Sinuciderea este o reacție tragică la situații de viață percepute stresante și presupune recurgerea la un comportament de autoanihilare ca soluție la o problemă subiectivă cu care se confruntă o persoană la un moment dat. Actul de suicid concentrează în el un univers de sentimente umane de la frustrare, gelozie, ură, lezarea demnităţii, pasiune morbidă și până la violenţă proiectată împotriva propriului eu.

Sinuciderea este o boală asociată, la rândul ei, cu afecțiuni psihice precum depresia, schizofrenia, tulburarea bipolară, dependența de alcool și alte substanțe.

Există o diversitate a formelor de suicid, dintre care amintim:

  • Sinuciderea maniacală – se datorează halucinaţiilor sau concepţiilor delirante. Bolnavul se omoară pentru a scăpa de un pericol sau de o rușine imaginară. Halucinaţia apare brusc, la fel și tentativa de sinucidere, iar dacă în clipa următoare încercarea a eșuat, ea nu mai este reluată, cel puţin pentru moment.
  • Sinuciderea melancolică – este legată de o stare generală exagerată de depresie și tristeţe, care-l determină pe bolnav să nu mai aprecieze relaţiile sale cu oamenii și lucrurile din jur. Viaţa este văzută în negru și i se pare plictisitoare și dureroasă. Acești bolnavi sunt foarte perseverenţi în ţelul urmărit.
  • Sinuciderea obsesivă – nu are un motiv real sau imaginar, ci este cauzată doar de ideea fixă de a muri.
  • Sinuciderea impulsivă sau automată – este la fel de nemotivată ca și cea obsesivă, dar ea apare brusc și bolnavul nu-i poate rezista.
  • Sinuciderea altruistă este un tip de sinucidere contrastant cu precedentul și provine din faptul că societatea ţine omul prea dependent de ea. Termenul “altruism” exprimă starea în care Eul nu-și aparţine deloc sie însuși, în care se confundă cu altceva din exteriorul său.

Evaluarea riscului suicidar este o urgenţă din toate punctele de vedere întrucât ea implică o criză psihologică majoră caracterizată prin tendinţă de izolare, singurătate, lipsă acută de speranţă şi imposibilitatea de a vedea soluţii alternative!

În cazul gândurilor suicidale sau a sinuciderii, poate exista sentimentul că nu există nicio cale de a rezolva o problemă şi că sinuciderea este singurul mod în care se poate opri durerea.

Semnele care prevestesc cel mai adesea suicidul sunt:

  • Discuţiile și afirmațiile despre sinucidere – „o să mă omor”, “ îmi doresc să mor”, “îmi doresc să nu mă fi născut”, “nu voi mai fi o problemă mult timp” sau “ dacă mi se întâmplă ceva, vreau să ştii că…”;
  • Obţinerea mijloacelor pentru a se sinucide cumpărarea unui pistol sau stocarea medicamentelor;
  • Retragerea din viaţa socială şi dorinţa de a fi lăsat singur;
  • Pierderea interesului pentru activităţile zilnice;
  • Neglijarea aspectului personal;
  • Pierderea interesului faţă de muncă, şcoală sau societate;
  • Dificultăţi de concentrare;
  • Schimbările de dispoziţie – spre exemplu, senzația de euforie într-o zi şi descurajare accentuată în ziua următoare;
  • Preocuparea faţă de moarte sau violenţă;
  • Sentimentul că este într-o situaţie fără scăpare sau fără speranţă;
  • Creşterea consumului de alcool sau droguri;
  • Modificarea rutinei zilnice, inclusiv obiceiurile legate de alimentaţie sau somn;
  • Persoana face lucruri riscante sau autodistructive, precum consumul de droguri sau conducerea nesăbuită a maşinii;
  • Oferirea lucrurilor personale sau rezolvarea problemelor legate de serviciu atunci când nu există niciun motiv pentru care aceste lucruri să fie făcute;
  • Persoana îşi ia rămas bun ca şi cum este ultima dată când vede persoanele respective;
  • Creşterea acuzelor fizice asociate frecvent cu o supărare emoţională cum ar fi durerile gastrice, cefaleea sau oboseala;
  • Apariţia unor schimbări de personalitate sau stare de anxietate sau agitaţie severă, mai ales atunci când există vreunul dintre semnele de mai sus.

Problemele cu care se confruntă o persoană pot fi interpretate ca depășind propriile resurse de a le face față. Astfel, suicidul apare ca reacție la lipsa perspectivei unei schimbări sau la încercările eșuate de a rezolva problema (sau care sunt percepute ca eșecuri).

Există o serie de factori de vulnerabilitate care pot predispune o persoană la suicid:

  • Factori socio-economici – șomaj, faliment, pierderea statutului, tendința de marginalizare, excluderea dintr-un grup etc.
  • Factori somatici – rată crescută în fazele finale ale unor boli incurabile (infecția cu HIV, durerile cronice);
  • Factori ereditari – ereditatea are o influență între 30-50% în cazul sinuciderilor, deși este incert dacă genetica își aduce aportul la tulburările psihice care stau la baza actului sau la sinuciderea în sine (o rudă de gradul I care s-a sinucis crește cu până la șase ori probabilitatea unei persoane de a se sinucide)
  • Factori psihologici – depresia, tulburarea bipolară, alcoolismul sau abuzul de substanțe, schizofrenia, tulburările de personalitate, tulburările de anxietate, tulburările de stres post-traumatic și delirul.

Dorința de moarte poate să apară la orice persoană care se confruntă cu depresia. Suicidul ca simptom al depresiei poate surveni la debut sau ca epilog al bolii.

Depresia pare a avea un rol major în sinucidere și se estimează că ea este responsabilă de aproximativ 65% până la 90% din sinuciderile cu patologii psihiatrice. Riscul este cu atât mai mare la pacienții depresivi, cu cât aceștia încetează să mai ia medicația pe care o găsesc inutilă, considerând că nu există nici un tratament pentru ei, pentru că oricum nu se vor vindeca.

Tendința de sinucidere poate fi redusă, dacă depresia şi anxietatea sunt tratate corespunzător, fie cu antidepresori, fie prin psihoterapie, mai ales cea cognitiv comportamentală.

Depresia și suicidul

Interviul psihiatric

Este esențial pentru evaluarea persoanelor cu risc suicidal. Acesta se bazează atât pe evaluarea ideației suicidale, a seriozității intenției și a existenței planului, cât și pe prezenta factorilor favorizanți și protectivi ai suicidului.

Se consideră că intenția adevărată de suicid este rezultatul unei ecuații cu trei factori: intenția declarată a subiectului, intenția reflectată și intenția de a se abține.

Intenția reflectată de suicid este dată de cantitatea și calitatea gândurilor suicidale ale pacientului, dorințele și acțiunile întreprinse pentru a duce la bun sfârșit planul lui, lucruri care reflectă cu adevărat dorința lui de a se sinucide. Timpul consumat pentru planificare poate fi considerat un indicator fidel al seriozității cu care subiectul reflectează asupra suicidului.

Intenția declarată de suicid nu este întotdeauna un indicator fidel. Persoanele cu intenție declarată vehement pot fi și cele care se vor abține cel mai mult. Adevărata intenție de suicid este o combinație între magnitudinea ideilor de suicid, amploarea planului, acțiunile întreprinse conform planificării și care reflectă această intenție de suicid. Combinația aceasta poate fi un indicator mai confident decât ceea ce declară persoana în cauză.

Determinarea nivelului de risc suicidar

Se realizează prin intermediul diferitelor scalele psihometrice de evaluare a riscului suicidar (se coroborează date referitoare la existența unui sindrom depresiv major, a unei boli somatice grave, antecedente familiale sau tentative suicidare). Scopul evaluării este de a identifica factorii care pot crește sau scădea nivelul riscului de suicid și de a permite formularea rapida a unui plan de siguranță care se adresează acelor factori favorizanți.

Riscul de sinucidere ar trebui estimat si gestionat astfel:

Iminent – existența unui plan activ sau intenția de a-și face rău, accesul facil la mijloacele letale. Persoanele care suferă de boli psihice, de depreciere cognitivă sau nu au discernământ prezintă un risc major de suicid.

Crescut, dar nu iminent – aceste persoane au nevoie de un tratament agresiv, dar nu și de spitalizare. Intervențiile ar putea include tratament psihiatric, psihoterapie, controlul consumului de substanțe, sprijin familial și social, limitarea accesului la arme de foc, medicamente sau alte mijloace potențial letale, precum și asigurarea de contacte frecvente cu profesioniștii. Tulburările psihice comorbide, evenimentele care ar putea precipita actul sinucigaș, prezența unor dificultăți în viața de zi cu zi sunt totuși niște factori de risc pentru care este nevoie de o atenție specială.

Intervenția în situații de criză are două scopuri principale:

Ținerea în viață a subiectului

prin prevenirea decesului sau injuriei

Scăderea vulnerabilității psihologice de fundal

datorată factorilor de risc și tulburărilor mentale asociate.

Intervenția în cazul riscului de suicid se face întotdeauna prin medicație (antidepresive – pentru echilibrarea serotoninei) și, suportiv, prin terapie pentru schimbarea tiparelor negative și autodistructive de comportament.

Printre cele mai des utilizate terapii putem aminti:

Unele dintre cele mai des utilizate terapii

  • Terapia cognitiv – comportamentală pentru că este focusată pe simptom și ajută la spargerea acelor pattern-uri negative de gândire;
  • Terapia analitică (ex: terapia adleriană) – pe de o parte, pentru a descoperi în istoricul personal acele elemente care ajută la păstrarea pattern-urilor negative de gândire, persoana de la care s-a învățat acest model de gândire, momentul în care această particularitate cognitivă și comportamentală a apărut și, pe de altă parte, pentru a primi suport în flexibilizarea modului de gândire și identificarea de alternative.

Miturile despre sinucidere sunt destul de răspândite în rândul oamenilor. Ele pot afecta însă și abordarea de către profesioniști a acestei problematici, constituind un pericol pentru integritatea clientului. Câteva dintre aceste mituri sunt (dupa Cosman, 1999):

Persoana care vrea să comită suicidul nu vorbește despre intenția sa.

Studiile arată contrariul, și anume că în majoritatea cazurilor această intenție a fost specificată clar înainte de actul sinuciderii.

Nu este bine să vorbești deschis despre sinucidere; acest lucru poate sugera alternativa sinuciderii, pe când noi vrem să o evităm.

Desigur afirmația este falsă. Dimpotrivă, sinuciderea fiind de multe ori un strigăt pentru ajutor, persoana se așteaptă să fie luată în serios și să i se acorde sprijin sau să i se sugereze altă soluție. Astfel, este bine să se vorbească deschis despre acest subiect.

După ameliorarea simptomelor care au dus la tentativa sau ideația suicidală nu mai există riscul de a recurge la suicid.

De exemplu, la o persoană depresivă, în urma psihoterapiei sau tratamentului psihiatric se constată ameliorarea simptomelor depresive. Aceasta poate include și scăderea intensității ideației suicidale. Dar este cunoscut fenomenul „recăderii”, adică a revenirii neașteptate a simptomelor dinaintea tratamentului. Mai ales în cazul în care clientul nu este informat despre acest lucru s-ar putea ca recursul la soluții extreme cum este suicidul să devină foarte probabil. Se poate întâmpla astfel deoarece persoana în cauză se gândește că probabil nici un tratament nu va da rezultate și oricât de mult s-ar strădui nu va putea depăși situația în care se află.

Sinuciderea este un act comis de către persoanele bolnave psihic.

Poate fi, dar nu putem exclude persoanele care nu fac parte din această categorie, dar în schimb sunt supuse unui stres deosebit (cum ar fi moartea neașteptată a unei persoane apropiate).

Tendințele suicidale se transmit genetic.

Ca și orice altă trăsătură, tendința înspre depresie și suicid poate apărea sub formă de predispoziție, dar depinde de alte caracteristici învățate pe parcursul vieții, dacă această tendință se va manifesta sau nu.

Dacă cineva a supraviețuit tentativei de suicid atunci a vrut doar să manipuleze pe cineva sau să “impresioneze” pentru a atrage atenția asupra lui.

Persoana care dorește să moară poate folosi tentativa de suicid pentru a obține ceva, dar de multe ori eșuează din alte motive (ex. lipsa cunoștințelor despre efectul letal al acelei metode). În plus, motivația poate fi și cea de autopedepsire, de strigăt pentru ajutor, de manifestare a durerii sau a maniei.

Nu întotdeauna trebuie luate în serios afirmațiile legate de intenția suicidară.

Dimpotrivă, mai bine riscăm să greșim în sensul evaluării riscului suicidar, decât să nu luăm în serios o intenție care s-ar putea finaliza, contrar așteptărilor noastre.

Putem evalua potențialul suicidal în funcție de vârsta persoanei în cauză, precum și de statutul socio-economic.

Este indicat să evaluam riscul în funcție de informațiile, explicite sau implicite, pe care le avem despre client (ex. ce ne spune, ce știm de la părinții lui, ce decizii a luat în ultimul timp, prezența depresiei sau a unei situații de criză acute sau cronice etc.), nu prin raportarea la cauzele generale ale suicidului. Faptul că în general suicidul este mai răspândit în rândul vârstnicilor nu înseamnă că un copil de 10 ani nu este în pericol să recurgă la actul suicidal. Factorii de risc ne ajută să identificăm, nu să excludem situațiile care constituie un pericol.

Dacă a trecut suficient timp de la evenimentul care a declanșat criza (ex. după moartea unui părinte) atunci putem considera că pericolul a trecut.

S-a constatat că sunt situații în care sinuciderea a survenit la un interval de mai mult de 6 luni – 1 an de la moartea cuiva apropiat, fără a exista indicii premergătoare asupra intenției suicidare. Acest lucru ar putea fi posibil deoarece au fost evitate orice discuții legate de durerea pierderii persoanei iubite și cei apropiați nu știau ce simte și ce gândește persoana care ulterior a recurs la acest gest.

O tânără a venit în terapie și a solicitat evaluare clinică întrucât se temea că a moștenit depresia. Tocmai ce își îngropase sora după ce aceasta se sinucisese, lăsând în urmă o fetiță pe care tânăra o creștea acum împreună cu cumnatul ei.

Ea s-a învinovățit foarte tare pentru moartea surorii deoarece deși știa că aceasta avusese o depresie cronică diagnosticată (beneficiase inclusiv de suport psihiatric, medicamentos și psihoterapie), însă în momentele acelea de criză acută a depresiei nu a putut să o ajute așa cum ar fi trebuit. Îi fusese greu să își înțeleagă sora ori de câte ori depresia îi răpea dorința de a se mai da jos din pat, de a se spăla, de a-și îngriji copilul, de a se preocupa de familie, preferând în schimb să stea zile întregi apatică, în pat, cu draperiile trase la cameră și neglijând copilul.

În acele momente, tânăra vedea cumva soluția în acordarea suportului de care sora avea nevoie, în motivarea acesteia pentru a merge mai departe și a-și  continua psihoterapia. A înțeles însă prea târziu că toate aceste lucruri nu făceau altceva decât să pună presiune și mai mare pe ea și că ar fi avut nevoie să fie înțeleasă prin ceea ce trece.

Practic, problema acestei familii era reactivitatea foarte mare la simptomul de depresie fiindcă mama lor se spânzurase. Starea aceea de apatie, de neputință și deznădejde o văzuseră și la mama lor, le era familiară, iar disperarea lor era că povestea să nu se repete, să nu se întâmple cu sora ceea ce se întâmplase și cu mama, să nu o lase să cadă în depresie, fără să conștientizeze, chiar dacă existau cunoștințe medicale, că depresia este o boală și că toți bolnavii de depresie au același tablou clinic. Fără să conștientizeze că depresia nu este genetică, ci că de cele mai multe ori avem niste prerechizite comportamentale, cognitive și învățam un anumit stil de gândire (gândurile negative în depresie sunt recurente, nu ne mai dau pace niciodată).

Aspectul fiziologic este important pentru că, de obicei, depresivul ne spune ce simte: că nu mai poate, că îl doare corpul, că durerea tristeții este nesuportabilă, că nu mai are scop în viață, că nu se mai simte el (este decorporalizat cumva), că nimic din ceea ce viața îi oferă nu mai are sens pentru el și chiar refuză să facă și cele mai mici lucruri, cum ar fi igiena personală, participarea la o rutină a zilei sau o reuniune de familie.

Acesta este momentul în care avem nevoie de psihoeducație și să știm că bolnavul psihic este în acel moment într-un mare pericol și că poate să facă un gest care să-l ducă la sfârșitul vieții.

De cele mai multe ori, din considerente sociale sau protecție atât personală, cât și pentru bolnav, nu recurgem la varianta sănătoasă – internare într-o instiuție specializată – pentru că bolnavul de depresie reprezintă o urgență psihiatrică și el are nevoie să fie protejat de propria persoană.

Factori predispozanți, în cazul de față

  • Factori ereditari sunt cei de comportament repetitiv, transgenerațional. Putem vorbi despre o genetică comportamentală, căci dacă trăiești într-o familie depresivă sau cu un părinte model depreisv, îi vei învăța comportamentele depresive și vei prelua modul de gândire și de acțiune depresiv.
  • Factorii psihologici sunt reprezentați de stresul post-traumatic survernit după decesul mamei, stresul post-partum, apoi depresia cronică nevindecată, care a dus în timp la ideația suicidară.
  • Factorii socio-economici au survenit pe fondul marginalizării acesteia de către familie.